MANEJO DE LA INTOXICACION Y SINDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

En esta página se describe una versión abreviada y con algunas modificaciones del modelo de manejo ambulatorio para pacientes con síndrome de abstinencia aplicado en el Centro de Ayuda al Alcohólico y sus Familiares (CAAF) del Instituto Nacional de Psiquiatría "Ramón de la Fuente" . .

En términos generales los pacientes con síndrome de abstinencia al alcohol pueden presentar problemas médicos y psiquiátricos. Los pacientes con síndrome de abstinencia pueden llegar a presentar crisis convulsivas y delirium tremens que tienen una mortalidad de 5 a 10% según algunos estudios.

Es frecuente la comorbilidad médica destacando la desnutrición, deshidratación, hepatopatías, sangrado de tubo digestivo y procesos infecciosos. Los problemas psiquiátricos que se pueden presentar durante el síndrome de abstinencia incluyen ansiedad, trastornos psicóticos (alucinatorios y/o delirantes) y delirium. Además es frecuente que los pacientes consuman otras sustancias lo que da lugar a cuadros de intoxicación y abstinencia más complejos.

El manejo adecuado de los pacientes en síndrome de abstinencia disminuye notablemente la aparición de crisis convulsivas y delirium tremens, además de controlar los síntomas de ansiedad o psicóticos presentes.

Es muy importante destacar que el uso rutinario de tiamina en esta fase previene la aparición de Encefalopatía de Wernicke. Por otro lado el periodo de desintoxicación sirve para la valoración integral del paciente y la implementación del tratamiento oportuno a problemas médicos concurrentes así como estabilizar el estado metabólico.

Los pacientes que acuden en estado de intoxicación deben ser diferenciados de aquellos en síndrome de abstinencia. Los pacientes intoxicados tienen consumo reciente de alcohol y manifiestan sentir sus efectos, de acuerdo con la cantidad consumida, a la exploración se puede encontrar aliento alcohólico. Además de no presentar los síntomas propios del síndrome de abstinencia ya que estos aparecen varias horas despues de la suspensión o disminución del consumo.

Aunque la respuesta individual a las dosis de alcohol consumida es variable y depende de muchos factores, en varones sanos se encuentran los siguientes síntomas según la cantidad de alcohol ingerida (ver Brailovsky, 1995).

Ingreso del paciente

La evaluación del paciente se realiza dentro de la Unidad de Desintoxicación (UD). El enfermero en turno recibe al paciente y revisa los signos vitales, registrando la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, glicemia capilar y los datos generales del paciente (edad, sexo, peso, talla) en la Hoja de Signos Vitales.

Posteriormente el médico responsable debe realizar una historia clínica breve pero que busque específicamente situaciones de riesgo, historial de consumo, uso de otras sustancias y tratamientos previos o actuales (en el CAAF se usa una "Cédula de Desintoxicación" que se aplica en aproximadamente 10 minutos).

Posteriormente el médico aplica la Escala CIWA-Ar para determinar la gravedad del cuadro de abstinencia. En base a estos datos se determinan los pasos iniciales del tratamiento.

Una vez que el paciente se encuentra en la camilla el médico tratante debe realizar una exploración física completa la cual se registrará en el expediente.

En base a los hallazgos de la historia y la exploración se determinará el procedimiento subsecuente de acuerdo a los lineamientos de esta guía.

El médico deberá anotar sus indicaciones en el Registro de Indicaciones Médicas para que el personal de enfermería las lleve a cabo. Finalmente el médico tratante deberá realizar una Nota de Ingreso con un resumen del padecimiento, la exploración física y mental, el análisis del caso y el plan a seguir.


Una vez que el paciente ha ingresado a la UD se debe hacer un diagnóstico diferenciando los estados de intoxicación y de abstinencia por alcohol, ya que ambos requieren un manejo diferente.

Los pacientes intoxicados tienen consumo reciente de alcohol y manifiestan sentir sus efectos, a la exploración se puede encontrar aliento alcohólico, además de no presentar los síntomas propios del síndrome de abstinencia.
Para la instauración del tratamiento es muy importante conocer la historia de síndromes de abstinencia previos, crisis convulsivas y delirium tremens ya que los pacientes con antecedentes de ellos tienen más probabilidades de volver a presentarlos.

Los objetivos del tratamiento son:

• estabilizar las variables vitales del paciente.
• disminuir la sintomatología del síndrome de abstinencia
• prevenir la aparición de crisis convulsivas y delirium tremens
• iniciar el tratamiento de las complicaciones médicas y psiquiátricas.
• prevenir la aparición de encefalopatía de Wernicke
• facilitar el ingreso del paciente a un tratamiento a largo plazo

En la fase de ingreso se detectan aquellos pacientes con complicaciones médicas y psiquiátricas. Entre las primeras destacan los trastornos gastrointestinales, infecciosos y cardiovasculares, así como deshidratación y desnutrición. El paciente puede presentar problemas psiquiátricos tales como trastornos alucinatorios y delirantes secundarios a la abstinencia al alcohol, así como cuadros afectivos y de ansiedad.

El Delirium Tremens es una complicación grave de esta etapa y es necesario detectarlo a través de un examen mental y físico completo. Las crisis convulsivas se pueden prevenir usando benzodiazepinas, siendo la más efectiva el diazepam. El manejo general de la intoxicación y síndrome de abstinencia al alcohol lo puede realizar tanto el médico general como el psiquiatra. En caso de un trastorno médico o psiquiátrico concurrente se debe de hacer la valoración correspondiente.

Procedimiento en pacientes intoxicados

En aquellos pacientes que cumplan los criterios de intoxicación por alcohol según los criterios del DSM IV el manejo debe iniciar con la aplicación de Tiamina I.M. (Tiaminal 2 ml. cada 24 horas por 5 días) e hidratación. Si hay evidencias de deshidratación (labios resecos, anuria) se debe hidratar al paciente. En caso de pacientes que no presenten náuseas o vómitos la hidratación se realizará con suero oral.

En los pacientes con náuseas o vómitos se debe realizar una canalización endovenosa y administrar hidratación parenteral con solución glucosada al 5%. En caso de que el paciente presente una glicemia capilar superior a 150, se usará solución fisiológica, en ambos casos se aplicarán 1000ml cada 4/hrs. En los pacientes que cuenten con una glicemia normal, se aplicará también una ampolleta de Dextrevit disuelta en la solución.

Los pacientes en estado de intoxicación permanecerán en la UD en observación, en espera de la aparición de síntomas de abstinencia para dar el tratamiento correspondiente. El periodo de observación debe ser de por lo menos 4 hrs y puede extenderse varias horas más. Los pacientes intoxicados con antecedentes de delirium tremens y crisis convulsivas deben ser vigilados estrechamente por tener mayor riesgo de presentarlos nuevamente.


Procedimiento en pacientes con síndrome de abstinencia leve

En aquellos pacientes que cumplan los criterios para Síndrome de Abstinencia leve (1-2 criterios del DSM IV, CIWA-Ar menor de 8) el procedimiento inicia con la aplicación de tiamina IM (p.ej. Tiaminal 2ml cada 24 hrs por 5 días) e hidratación oral con soluciones con electrolitos (p.ej. los sobres vida oral que distribuye la Secretaría de Salud).

El paciente deberá permanecer en la UD en observación durante un periodo de 2 a 4 horas dependiendo de su evolución. Si el paciente no presenta en este periodo síntomas de abstinencia más graves podrá ser dado de alta y sólo se le indicará tiamina 100mg/día intramuscular por cinco días y se programará para la valoración médica subsecuente.


Procedimiento en pacientes con síndrome de abstinencia moderado

En los pacientes con Síndrome de Abstinencia moderado (3-5 criterios del DSM IV, CIWA-Ar 8 -15 puntos) el tratamiento la incluye la aplicación de Tiamina IM como ya ha sido descrito y debido a la mayor intensidad de los síntomas se utiliza diazepam. la dosis de inicio es diazepam10mg intramuscular (Valium 10mg sol.iny) En estos pacientes la dosis total de diazepam es en general de 10 a 20 mg durante su estancia en la UD. Para facilitar la administración de medicamentos en estos pacientes es necesario que el paciente tenga una vena permeable y sea hidratado mediante soluciones parenterales.


Son indicaciones absolutas para el manejo parenteral de medicamentos y soluciones:

• la presencia de deshidratación, náuseas y vómito
• la mayor gravedad de los síntomas de abstinencia
• el antecedente de crisis convulsivas o delirium tremens
• glicemia elevada
• hipertensión arterial
• condiciones médicas concomitantes

Una vez que el médico tratante determina canalizar al paciente, el enfermero en turno deberá realizar una venoclisis y preparar la solución que se va aplicar.

En los pacientes con glicemia normal (de acuerdo a glicemia capilar tomada con tiras reactivas) se usará solución glucosada al 5% 1000 ml en 4 horas, a la que se le agrega una ampolleta de Dextrevit 10ml. En aquellos pacientes que requieran más de los 10 mg de diazepam IM iniciales, el resto de la dosis se aplicará lentamente a través de la solución. A los pacientes con una glicemia en ayunas superior a 150 se les aplicará solución fisiológica 1000 ml en 4 horas y no se usará Dextrevit. Se vigilará su glicemia durante la estancia en UD.

Si está presente algún trastorno médico o psiquiátrico concurrente se debe de dar el tratamiento específico, además si hay alguna hepatopatía se ajustarán las dosis de medicamentos. El paciente debe ser valorados cada media hora o antes si fuera necesario. Esta valoración debe incluir los cambios en los síntomas de abstinencia y signos vitales. Para lograr valoraciones más objetivas se utiliza la CIWA-Ar la cual debe aplicarse cada media hora.

En base a la evolución del cuadro se determinará aumentar la dosis de diazepam o mantener la dosis inicial, así como el uso de otros medicamentos. Al concluir el periodo de estancia 4 horas (aproximadamente) en la UD, el médico tratante valorará los signos vitales, el estado general del paciente y aplicará por última vez la escala CIWA-Ar. Si la evolución es satisfactoria se procede a descanalizar al paciente y dar las indicaciones para el manejo externo en las próximas 24 horas hasta la valoración médica subsecuente.

Procedimiento en pacientes con síndrome de abstinencia grave

En los pacientes con Síndrome de abstinencia grave (6-8 criterios del DSM IV, CIWA-Ar mayor de 15) el manejo inicia con la aplicación de Tiamina IM y es indispensable utilizar benzodiacepinas así como la canalización venosa del paciente y el uso de soluciones parenterales (ver procedimiento del síndrome de abstinencia moderado). }

La dosis inicial de diazepam debe ser de 10mg IM y 10 mg disueltos en la solución. En los próximos 15 a 30 minutos se valorará la respuesta a través del puntaje en la escala CIWA-Ar y si no han cedido los síntomas se aplicará nuevamente Diazepam 10mg IM y/o Diazepam 10mg en la solución (en los pacientes con menos complicaciones y menos gravedad de los síntomas es preferible la aplicación del diazepam en la solución ya que permite un mayor control sobre la dosis administrada). Se repetirá este procedimiento cada 30 minutos hasta que el paciente se sienta tranquilo y no presente sintomatología grave.

El paciente permanecerá en observación 4 horas o más durante las cuales se le revisarán los signos vitales y se le aplicará la escala CIWA-Ar cada media hora. En caso de que su evolución sea satisfactoria será egresado de la UD con indicaciones para su manejo externo en las próximas 24 horas hasta la cita de seguimiento del próximo día. Si la evolución no es satisfactoria deberá de ser referido a otra unidad hospitalaria (ver procedimiento)


Procedimiento en pacientes con crisis convulsivas

Un número reducido de pacientes pueden desarrollar crisis convulsivas durante el síndrome de abstinencia

Tienen mayor riesgo los pacientes que han presentado:

• crisis convulsivas previas durante la abstinencia
• mayor gravedad de consumo
• alteraciones neurológicas preexistentes
• hipoglicemia
• vómitos frecuentes
• deshidratación.

Algunos síntomas indican la posibilidad de un evento convulsivo e incluyen parestesias y distonías musculares, sobre todo en extremidades superiores (el paciente lo refiere como un "engarrotamiento"). La mayor parte de las crisis convulsivas se presentan entre las 7 y 38 horas después del último consumo y se pueden prevenir con el uso de diazepam en el manejo del síndrome de abstinencia.

En el caso de que un paciente internado en la UD desarrolle crisis convulsivas se manejará con Diazepam 10mg iv lentamente (diluir la ampolleta en 10 ml de la solución). En los casos que se sospeche hipomagnesemia se aplicarán Sulfato de Magnesio 10 mg diluido en la solución. Durante el resto de la estancia en la UD se vigilarán los síntomas de abstinencia mediante la escala CIWA-Ar y en caso de que aumenten se aplicará una dosis adicional de diazapam 10mg en la solución.

A los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas y epilepsia se les indicará carbamazepina para prevenir la aparición de crisis convulsivas durante los primeros 15 días de abstinencia. La dosis promedio será carbamazepina 600mg al día vía oral durante dos semanas que debe ser disminuida en pacientes con disfunción hepática.


Procedimiento en pacientes con Delirium Tremens


Es una complicación grave del síndrome de abstinencia potencialmente mortal si no es atendida adecuadamente:

Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens:

• mayor cantidad de alcohol consumido
• historia positiva de delirium tremens
• problemas médicos concomitantes (por. ej. un proceso infeccioso)
• hipertensión arterial
• consumo de otras sustancias

Los síntomas incluyen:

1. Fluctuaciones en el estado de conciencia: el paciente no puede dirigir o enfocar su atención
   no responde a su nombre ,no responde a estímulos
2. alteraciones perceptúales: (alucinaciones auditivas, visuales, táctiles)
3. desorientación: el paciente no sabe donde está, quién lo atiende, etc.

El paciente debe ser canalizado intravenosamente con solución glucosada al 5% (o sol. fisiológica en caso de una glicemia mayor de 150). Se debe aplicar diazepam 10mg intramuscular, diazepam 10mgr.en la solución y además se debe aplicar una ampolleta de Haloperidol 5mg intramuscular (Haldol 5mg sol. Iny,) y si aparecen síntomas extrapiramidales se aplicará biperiden 4mg intramuscular (akineton sol. Iny. 4mg). En caso de persistir los síntomas o de que reinicien se administra diazepam 10mg iv (se debe diluir el contenido de la ampolleta con 10 ml. de la solución y aplicarse lentamente) . Hasta lograr un estado de relajación del paciente. Se deben registrar continuamente los signos vitales y debe de mantenerse en observación muy estrecha del paciente y de su evolución a través de la CIWA-Ar aplicada cada 15 ó 30 minutos de acuerdo a la gravedad del paciente.

Procedimiento en paciente con trastornos psicóticos secundarios

Durante el síndrome de abstinencia se pueden presentar trastornos psicóticos tanto alucinatorios como delirantes y mixtos. Estos síntomas están relacionados estrechamente con el cuadro de abstinencia y el tratamiento inicial va dirigido a este síndrome.

El manejo de pacientes con síndrome de abstinencia y trastornos psicóticos secundarios incluye el uso de tiamina (tiaminal 2ml sol.iny) intramuscular, el uso de diazepam 10mgr intramuscular como dosis inicial y el uso adicional de diazepam 10mgr en la solución (de la misma manera en que se maneja el síndrome de abstinencia moderado o grave). En muchas ocasiones los síntomas psicóticos remiten con este manejo. Si persisten los síntomas se debe utilizar haloperidol 5mg (Haldol sol. iny 5mg) intramuscular así como biperideno 4mg (Akineton sol. iny.) intramuscular. En caso necesario se puede utilizar una dosis adicional de haloperidol.


Procedimiento de canalización a otro medio hospitalario

Algunos pacientes que acuden con síndrome de abstinencia o intoxicación al alcohol pueden presentar algún trastorno médico o psiquiátrico que requiera ser atendido en otro nivel de atención. (por ejemplo pacientes con hepatopatías graves, sangrado de tubo digestivo, hiperglicemia o hipertensión arterial). Para ello es necesario hacer inicialmente una evaluación del paciente siguiendo los lineamientos de esta guía (ver:"Ingreso a la UD")

Las causas de referencia a otras instituciones incluyen:

• problemas médicos o psiquiátricos que requieran otro nivel de atención
• que no se cuente con los recursos humanos y materiales necesarios para la atención del paciente

En la fase de ingreso se detectará a aquellos pacientes con condiciones médicas graves que requieran un traslado inmediato (por ej. sangrado agudo de tubo digestivo) y que ameriten una atención intrahospitalaria. Si estos pacientes presentan un síndrome de abstinencia de moderado a grave se debe evaluar la necesidad de ser manejados con diazepam 10mg im y Vitamina B12 im, antes de ser canalizados a otra institución para disminuir los síntomas de abstinencia y prevenir crisis convulsivas y/o delirium tremens en el traslado y facilitar su manejo. La dosis de diazepam puede ser mayor si persisten los síntomas de abstinencia.

Aquellos pacientes cuya situación médica no requiera una atención urgente podrán ser desintoxicados de acuerdo al procedimiento normal y se referirán al egreso de la UD.

El médico tratante es el responsable de realizar la Carta de Referencia de Pacientes
Esta debe incluir:

• datos completos de la institución de referencia
• diagnóstico clínico
• manejo durante su estancia en la UD.
• motivo de referencia
• nombre y firma del médico tratante
• hora y fecha

El médico tratante debe informar de una manera completa al paciente y a quien lo acompañe las razones de su referencia y se les procurarán las mejores condiciones para su traslado.


Al finalizar el proceso de desintoxicación el médico realizará la última evaluación del paciente incluyendo la revisión de los signos vitales y la calificación en la escala CIWA-Ar y así darlo de alta de la UD.

El médico tratante dará las indicaciones directamente al paciente o acompañante, y proporcionará las recetas necesarias.

En el caso de pacientes con síndrome de abstinencia que hayan requerido el uso de diazepam para su manejo se debe reducir paulatinamente la dosis durante los siguientes días usando diazepam vía oral (Ortopsique o Valium tab de 5 y 10 mg).

Cada día se disminuye de 20 a 25% de la dosis máxima usada durante el primer día de desintoxicación:

Ejemplo: si el paciente requirió 20mg de diazepam durante su estancia en la UD, el 2o.día requerirá 15 mg , al 3er día se usan 10mg, al 4o.día 5mg y al 5º día se suspende el medicamento) y se da en dos o tres tomas.

Además para la prevención de síndrome de Wernicke se indicará Tiamina I.M. (tiaminal 2 ml. cada 24 horas por 5 días) y el tratamiento específico para otras complicaciones médicas y psiquiátricas.

Al paciente se le debe de citar al día hábil siguiente por parte del médico tratante para realizar una valoración médica subsecuente.

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evaluación

s responde las siguientes 10 preguntas de evaluación

1. Menciona tres aspectos clínicos para diferenciar la intoxicación del síndrome de abstinencia al alcohol
2. La escala CIWA Ar sirve para medir la gravedad del síndrome de abstinencia al alcohol. Enumera los diferentes datos clínicos que explora.
3. Menciona los tres síntomas característicos de la encefalopatía de Wernicke
4. De qué manera se puede prevenir la encefalopatía de Wernicke
5. De acuerdo con la puntuación en la escala CIWA-Ar, Cuándo se considera que un síndrome de abstinencia es moderado
6. Menciona tres indicaciones absolutas para el manejo parenteral de medicamentos y soluciones en pacientes con síndrome de abstinencia al alcohol
7. Menciona tres factores de riesgo para la aparición de crisis convulsivas en pacientes con síndrome de abstinencia
8. Menciona tres factores de riesgo de Delirium Tremens en pacientes con síndrome de abstinencia
9. Menciona los tres síntomas característicos del Delirium Tremens
10. Qué esquema de reducción de dosis de diazepam usarías en un paciente que requirió 45 mg durante el primer día de desintoxicación

Otros documentos de interés

Existen otros modelos como la Guía para la atención psiquiátrica del síndrome de abstinencia en el primer nivel de atención del Consejo Nacional Contra las Adicciones.

La SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) de Estados Unidos cuenta con un Protocolo para la Mejoría de los Tratamientos en desintoxicación de alcohol y en otras substancias con una documentación muy completa para asegurar el mejor tratamiento para los pacientes en estas condiciones. En inglés

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-028-SSA2-1999, PARA LA PREVENCION, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LAS ADICCIONES.

Presentación en PowerPoint sobre el manejo del síndrome de abstinencia al alcohol